お申込みフォーム

お名前（漢字）	（全角で入力）
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生年月日	例：1980.10.05（半角で入力）
年齢	歳（半角で入力）
性別	男　女
郵便番号	〒　例：532-0004（半角で入力）
ご住所（都道府県）
ご住所（市町村・番地）	（全角で入力）
ご連絡先お電話番号	自宅携帯例：06-0000-1234（半角で入力）
ご希望連絡時間	～
E-mailアドレス（必須）	(半角英数字／携帯も可) ※お間違いのないよう再度ご確認ください。
既得免許（必須）	なしあり ※『あり』の場合は、お持ちの免許を選択してください。原付普通車自動二輪大型
免許履歴（必須）	過去に免許取り消し処分があるいいえ　はい年月頃過去に免許停止処分があるいいえ　はい年月頃過去に無免許運転違反があるいいえ　はい年月頃
※以下、お申し込み学校に関する事柄です
入校希望教習所名
ご希望の免許（組み合せ可）	AT普通車 MT普通車大型普通二輪　大型二輪けん引二種普通二種大型大型特殊
入校希望日	例：09/03/10（2009年3月10日の場合）（半角で入力）
お支払い方法	現金（銀行振り込み）　ローン（事前審査必要）
部屋プラン	レギュラー（相部屋）シングル（個室）ツイン（個室2名同時）ホテルシングル
希望交通手段	（わかる範囲で）
知人と同時入校を希望の方のみ 3人目以降は備考欄をご利用ください	お名前連絡先ご住所年齢／生年月日
備考欄（質問等）
国内旅行障害保険	加入する（別途1,000円）　加入しない保険について詳しくは国内旅行傷害保険をご覧下さい。
『お申込みに関する参加規定』を必ずお読みになりご承諾の上、お申し込みください。

・	必要項目に未記入がある場合には送信されませんので、必ずご記入ください。

	＜ご注意＞＊ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。＊ご連絡が取れない場合は自動的にお申込み及びお問合せ希望が解除となる場合もございます。

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